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Vaccino a Massa Carrara, la ragazza ha ricevuto per sbaglio 4 e non 6 dosi

Vaccino a Massa Carrara, la ragazza ha ricevuto per sbaglio 4 e non 6 dosi. La Asl Toscana di riferimento comunica i risultati dell'audit interno

L'ospedale di Massa

Vaccino in sovradosaggio a Massa Carrara, la ragazza ha ricevuto per sbaglio 4 e non 6 dosi di Pfizer durante la somministrazione errata di domenica mattina. La tirocinante di psicologia clinica aveva immediatamente accusato sintomi severi ma sta bene. A rendere nota la reale portata dell’errore è stato l’audit interno che la Asl Toscana Nord Ovest ha effettuato all’ospedale Apuane di Massa.

Durante quella verifica si è proceduto ad analizzare il flacone “incriminato” e si è misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente, pari a circa 0,15 ml.

Vaccino a Massa Carrara, la ragazza ha ricevuto per sbaglio 4 e non 6 dosi. La nota della Asl

E proprio la Asl ha voluto diramare una nota a corredo dell’indagine. I risultati sono così riassumibili: se la fiala contiene all’origine 0,45 ml di siero e si sottrae il quantitativo di soluzione vaccinale ancora presente, circa 0,15 ml, il quantitativo residuo è in realtà di circa 0,30 ml.

Il che corrisponde al quantitativo standard impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer, esattamente quanto ne è stato iniettato nell’organismo della 23enne in un’unica soluzione.

Vaccino a Massa Carrara, la ragazza ha ricevuto per sbaglio 4 e non 6 dosi: il tetto di sovradosaggio

La nota spiega poi: “Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi è importante, perché la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari”.

Insomma, per un soffio la ragazza è rinetrata nel massimo tollerabile per un essere umano. “Nell’eventualità delle sei dosi sarebbe stato il primo caso al mondo. L’audit ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale”.

Vaccino a Massa Carrara, la ragazza ha ricevuto per sbaglio 4 e non 6 dosi: uno “scivolone cognitivo”

E la Asl ha un termine a metà fra clinico e casistico per definire l’accaduto: lo ha chiamato “scivolone cognitivo”. Uno svarione “a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un’attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi”. E la ragazza? “Sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di immunologia di Careggi”.

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