Ylenia Tarenzi Colombotti Ogni volta che in Italia si apre il dibattito sulla riforma della medicina generale, puntuale arriva il confronto con l’Europa. “Guardate la Francia”, “fate come la Germania”, “la Spagna ha già risolto”. Il problema è che questi modelli vengono evocati quasi sempre in modo parziale, strumentale alle posizioni di chi li cita.
Vale la pena, allora, guardarli davvero – con i loro pregi e i loro limiti.
Francia: il medico di famiglia come gatekeeper
Il sistema francese è quello più spesso citato come modello da chi in Italia sostiene il passaggio alla dipendenza pubblica. In realtà, la situazione è più sfumata.
In Francia, i médecins généralistes sono prevalentemente liberi professionisti (non dipendenti pubblici) che lavorano in regime convenzionato con l’Assurance Maladie, il sistema previdenziale-sanitario pubblico.
Il paziente sceglie il proprio “médecin traitant” (medico di riferimento) e, salvo eccezioni, è fortemente incentivato a passare dal médecin traitant per ottenere il pieno rimborso delle prestazioni specialistiche.
Il modello funziona abbastanza bene nelle aree urbane. Funziona molto meno nelle cosiddette “déserts médicaux” – le aree rurali e periurbane con carenza strutturale di medici – un problema che la Francia affronta da anni con incentivi economici, borse di studio vincolate alla pratica territoriale e, più di recente, con l’istituzione delle Maisons de Santé Pluriprofessionnelles: strutture in cui medici di base, infermieri, fisioterapisti e altri professionisti lavorano insieme in modo integrato.
Il dato rilevante per il confronto italiano: anche in Francia la carenza di MMG è un problema aperto, e il modello non è la dipendenza pubblica ma una convenzione riformata con strutture di lavoro associato.
Germania: pluralismo e casse malattia
Il sistema tedesco è strutturalmente diverso da quello italiano e da quello francese. I medici di medicina generale – Hausärzte – lavorano come liberi professionisti, ma in un ecosistema regolato in modo molto preciso: le Kassenärztliche Vereinigungen (associazioni dei medici delle casse malattia) fungono da intermediari tra i professionisti e le casse assicurative pubbliche (gesetzliche Krankenkassen), che coprono circa il 90% della popolazione.
Il paziente tedesco ha una certa libertà di scelta, ma è incentivato a rivolgersi al proprio Hausarzt prima di accedere agli specialisti. Il sistema è finanziato attraverso contributi obbligatori legati al reddito, ripartiti tra datore di lavoro e lavoratore.
I punti di forza del modello tedesco sono la capillarità della rete e la qualità media delle strutture ambulatoriali, spesso dotate di attrezzature diagnostiche di base. I punti deboli sono la complessità burocratica – il sistema delle casse malattia è notoriamente articolato – e, anche qui, la carenza di medici nelle aree rurali dell’ex Germania Est.
Rilevante per il dibattito italiano: la Germania non ha mai optato per la dipendenza pubblica dei medici di base. Ha investito maggiormente nella strutturazione universitaria e specialistica della medicina generale, che gode di una maggiore strutturazione accademica e di una valorizzazione professionale generalmente superiore rispetto all’Italia.
Spagna: il modello più vicino alla dipendenza pubblica
Il sistema spagnolo è quello che più si avvicina al modello della dipendenza pubblica invocato da alcuni riformatori italiani. I médicos de familia del Sistema Nacional de Salud sono dipendenti delle Comunità autonome, lavorano nei Centros de Salud – ambulatori pubblici integrati con altri professionisti sanitari – e hanno un rapporto di impiego con contratto collettivo nazionale.
Il modello ha prodotto risultati apprezzabili in termini di equità di accesso e coordinamento delle cure. La Spagna è considerata uno dei sistemi europei che hanno storicamente investito maggiormente sulle cure primarie – segno che il territorio funziona come primo filtro in modo efficace.
Le criticità, però, esistono. La remunerazione dei medici di famiglia spagnoli è storicamente più bassa rispetto alla media europea, e questo ha alimentato negli ultimi anni un fenomeno di emigrazione professionale verso altri paesi UE – Germania e Regno Unito in testa. Le liste di attesa nei Centros de Salud delle grandi città sono in crescita. E alcune Comunità autonome, in particolare quelle con minori risorse fiscali, faticano a garantire standard omogenei.
Cosa ci dice davvero il confronto europeo
Messi uno accanto all’altro, i tre modelli restituiscono alcune indicazioni utili per il dibattito italiano:
Primo: nella maggior parte dei sistemi sanitari universalistici europei continua a esistere un ruolo rilevante della libera professione convenzionata nella medicina generale. La dipendenza pubblica integrale, come in Spagna, è un’opzione, ma non è la norma continentale.
Secondo: il problema della carenza di medici di base nelle aree rurali e periurbane è comune a tutti i sistemi, indipendentemente dal modello contrattuale. Non è un problema che si risolve cambiando il tipo di rapporto di lavoro: richiede incentivi territoriali, politiche di formazione e modelli organizzativi integrati.
Terzo: i modelli che funzionano meglio hanno investito nel lavoro associato e nelle strutture integrate – le Maisons de Santé francesi, i Centros de Salud spagnoli, i grandi ambulatori pluriprofessionali tedeschi- anziché lasciare il medico di famiglia isolato nel proprio studio individuale.
Quarto: la remunerazione e lo status della medicina generale rispetto alla specialistica ospedaliera è un fattore determinante nell’attrattività della professione per i giovani medici. Dove la medicina di base è valorizzata economicamente e accademicamente, la carenza è meno acuta.
L’Italia ha tutte le condizioni per costruire un modello originale, che prenda il meglio dalle esperienze europee senza replicarne acriticamente i difetti. Manca, per ora, la volontà politica di investire le risorse necessarie – e un dibattito pubblico abbastanza maturo da andare oltre la disputa contrattuale.