Ylenia Tarenzi Colombotti C’è un paradosso nel cuore della crisi della medicina territoriale italiana. Da un lato, lo Stato dichiara di voler rafforzare il Servizio sanitario nazionale, aumentare i medici di famiglia, portare le cure più vicino ai cittadini; dall’altro, ogni anno che passa senza una riforma funzionante, è un anno in cui una quota crescente di italiani si rivolge (e paga) il privato per prestazioni che in teoria il pubblico dovrebbe garantire.
Non è un fenomeno nuovo, ma sta accelerando.
E vale la pena chiedersi chi ci guadagna.
I numeri del mercato
Il settore della sanità privata accreditata in Italia muove circa 40 miliardi di euro l’anno, tra strutture ospedaliere, ambulatori, diagnostica e riabilitazione. Una quota rilevante di questa cifra proviene direttamente dal SSN, che acquista prestazioni dal privato accreditato per compensare la propria insufficiente capacità produttiva.
Ma c’è un secondo canale, più diretto: la spesa sanitaria privata out-of-pocket dei cittadini, cioè quella pagata di tasca propria, senza intermediazione pubblica. Secondo i dati più recenti del Ministero della Salute, questa voce supera i 37 miliardi di euro annui, posizionando l’Italia tra i paesi europei con la più alta incidenza di spesa privata diretta sulla spesa sanitaria totale.
La correlazione con la carenza di MMG non è casuale. Le indagini sui comportamenti di spesa delle famiglie mostrano che la prima voce di spesa privata in sanità non è la chirurgia estetica o il dentista, bensì le visite specialistiche e la diagnostica di base che il paziente non riesce a ottenere dal proprio medico di famiglia in tempi accettabili.
Sanità, chi investe (e dove)?
Il mercato della sanità privata italiana ha attirato negli ultimi anni capitali significativi, in parte domestici e in parte esteri. I principali gruppi operativi – tra cui Humanitas, GSD, Garofalo Health Care, e il gruppo facente capo a Mediobanca tramite Synlab– hanno espanso la propria presenza sul territorio, spesso acquisendo strutture già esistenti o aprendo nuovi ambulatori nelle aree urbane ad alta densità.
L’ingresso di fondi di private equity nel settore sanitario è un fenomeno europeo, non solo italiano. In Italia, però, assume caratteristiche particolari: a differenza di Francia o Germania, dove la sanità pubblica copre con maggiore capillarità la medicina di base, il vuoto lasciato dal SSN nella medicina territoriale crea opportunità di mercato che altrove non esistono.
Vale la pena notare che alcuni dei soggetti più attivi nella sanità privata accreditata siedono ai tavoli istituzionali in cui si discute la riforma. Non si tratta necessariamente di conflitti di interesse in senso giuridico, ma è una sovrapposizione che merita trasparenza.
L’accreditamento come rendita
Il sistema dell’accreditamento – con cui le Regioni riconoscono a strutture private il diritto di erogare prestazioni a carico del SSN – è in teoria uno strumento di efficienza. Infatti, permette al pubblico di acquistare capacità produttiva dal privato senza costruire nuove strutture. In pratica, si è trasformato -in alcuni contesti- in una rendita protetta.
Una volta ottenuto l’accreditamento, una struttura privata ha garantito un flusso di pazienti e di rimborsi pubblici relativamente stabile, indipendentemente dalla qualità del servizio erogato. I meccanismi di revoca o revisione dell’accreditamento sono raramente attivati, e le tariffe di rimborso (stabilite a livello regionale con aggiornamenti spesso in ritardo rispetto ai costi reali) creano asimmetrie che favoriscono le strutture più grandi e meglio organizzate a scapito di quelle più piccole.
Il risultato è un mercato semiprotetto, in cui le barriere all’ingresso sono alte (l’accreditamento è difficile da ottenere), ma i meccanismi concorrenziali sulla qualità sono deboli.
Il rischio del circolo vizioso
C’è uno scenario che gli esperti di politica sanitaria temono da anni: che la carenza di medici di base nel SSN, anziché essere risolta, venga di fatto istituzionalizzata – gestita attraverso un progressivo trasferimento di funzioni al privato accreditato, con oneri crescenti per i cittadini e per il bilancio pubblico.
Non è fantascienza, è già accaduto con la diagnostica di laboratorio, con la fisioterapia, con alcune branche della specialistica ambulatoriale. La medicina generale è l’ultimo e più importante presidio della sanità pubblica territoriale: il punto in cui il cittadino incontra il sistema per la prima volta, dove si intercettano le malattie croniche, dove si fa prevenzione.
Se anche questo presidio si trasforma in un servizio a pagamento o semipagatissimo, il modello universalistico del SSN, già fiaccato da anni di sottofinanziamento, subisce un colpo da cui sarà difficile riprendersi.
La domanda che il dibattito evita
Nel confronto pubblico sulla riforma della medicina generale, si parla molto di contratti, convenzioni, dipendenza pubblica, molto meno di chi trae vantaggio dal fatto che la riforma non si faccia – o si faccia male.
Eppure è una domanda legittima: quando una riforma attesa da anni continua a slittare, quando i tavoli di trattativa si chiudono senza accordo, quando le risorse non vengono stanziate: chi beneficia dello stallo?
I dati del mercato sanitario privato, in crescita costante da oltre un decennio, offrono almeno una risposta parziale.
Fonti: Ministero della Salute – Annuario statistico del SSN, Fondazione Gimbe, AGENAS, relazioni annuali dei principali gruppi sanitari privati quotati o accreditati in Italia.