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La morte del piccolo Domenico a seguito di un trapianto di cuore ha riacceso il dibattito sulla sicurezza delle procedure organo-trasfusionali. Secondo la relazione trasmessa dalla Regione Campania al Ministero della Salute, l’esito fatale è il risultato di una concatenazione di errori tecnici e procedurali. I tre fattori indicati come determinanti dalla relazione sono ghiaccio, contenitore e comunicazione. Nel contempo l’Azienda Ospedaliera dei Colli ha sospeso due dirigenti medici e ha avviato procedimenti disciplinari a carico di altri sanitari coinvolti. L’inchiesta amministrativa e le verifiche tecniche sono ancora in corso.
I fatti
Il trapianto ha riguardato un minore ricoverato presso una struttura sanitaria regionale. L’intervento non ha avuto l’esito sperato e il paziente è deceduto dopo la procedura. La relazione ufficiale cita problemi nella catena di conservazione dell’organo e nella trasmissione delle informazioni tra le equipe coinvolte. Per trapianto si intende il trasferimento di un organo da un donatore a un ricevente al fine di ripristinare una funzione vitale compromessa.
Le indagini
Le verifiche richieste dalla Regione hanno analizzato la documentazione clinica, i protocolli di conservazione e le registrazioni operative. Secondo la relazione, anomalie nella gestione del ghiaccio e nel contenitore di trasporto avrebbero compromesso la vitalità dell’organo. Inoltre, la relazione segnala lacune nella comunicazione tra i reparti e tra gli operatori coinvolti nel trasferimento.
Responsabilità e provvedimenti
L’Azienda Ospedaliera dei Colli ha sospeso due dirigenti medici in attesa dell’esito degli accertamenti disciplinari. Sono stati avviati procedimenti a carico di altri sanitari coinvolti nella procedura. Le autorità competenti valuteranno eventuali responsabilità penali, civili e amministrative in base agli esiti delle indagini tecniche e dei riscontri documentali.
Reazioni istituzionali
La Regione Campania ha trasmesso la relazione al Ministero della Salute per le valutazioni di competenza. I dirigenti regionali hanno annunciato l’intenzione di rivedere i protocolli di conservazione e trasporto degli organi. Gli operatori sanitari coinvolti hanno fornito dichiarazioni ai verificatori interni nell’ambito dell’istruttoria amministrativa.
Sviluppi attesi
Restano in corso approfondimenti tecnici sulle cause precise del decesso e sul ruolo dei fattori indicati nella relazione. Le autorità sanitarie valuteranno modifiche ai protocolli operativi e misure correttive per evitare il ripetersi di eventi simili. Un aggiornamento ufficiale è atteso alla conclusione delle indagini amministrative e dei rilievi tecnici.
Il quadro generale e le misure dell’ospedale
Un aggiornamento ufficiale è atteso alla conclusione delle indagini amministrative e dei rilievi tecnici. Nel frattempo L’Azienda Ospedaliera dei Colli ha comunicato di aver acquisito gli atti disciplinari relativi al caso e di aver disposto la sospensione cautelare di due dirigenti medici. L’iter procedurale per gli altri operatori coinvolti prosegue secondo la normativa vigente e le competenze degli uffici preposti. L’azienda ha inoltre dichiarato di aver attivato tutte le procedure interne per chiarire i fatti «in trasparenza e nel rigoroso rispetto della legge» e di aver espresso vicinanza alla famiglia del bambino.
I tre fattori che hanno segnato il destino dell’organo
La relazione di quasi 300 pagine ricostruisce la catena di eventi iniziata la sera del 22 dicembre e conclusasi il 23 dicembre con il prelievo dall’ospedale di Bolzano e il trasferimento al Monaldi. Gli investigatori individuano tre criticità considerate punti di rottura del processo di trapianto: una falla nella manutenzione della catena del freddo, la mancata verifica del dispositivo di trasporto e un serio deficit comunicativo e procedurale all’interno delle équipe coinvolte. Secondo la relazione, tali elementi hanno determinato ritardi e incertezze operative che hanno compromesso le condizioni dell’organo al momento dell’arrivo al centro ricevente.
1. Il ruolo del ghiaccio
La catena di conservazione dell’organo è risultata compromessa fin dalla fase di partenza, con effetti rilevanti sulla refrigerazione del materiale biologico. Gli ispettori hanno rilevato che la quantità di ghiaccio imbarcata non era sufficiente per mantenere temperature stabili fino al ritorno in sede, contribuendo a un aumento dell’incertezza operativa durante il trasferimento.
Durante le operazioni a Bolzano, inoltre, il ghiaccio inserito nel contenitore è risultato non conforme: si trattava di ghiaccio secco, ossia anidride carbonica solida. Tale materiale genera temperature molto inferiori a quelle del ghiaccio d’acqua e può determinare il congelamento locale e danni strutturali ai tessuti cardiaci. Le osservazioni degli ispettori evidenziano un rischio concreto di alterazione dei parametri biologici dell’organo associato a questa scelta di materiale.
Le verifiche in corso mirano ora a chiarire chi ha disposto l’uso del ghiaccio secco e se le procedure di trasporto previste siano state rispettate. È atteso un approfondimento tecnico sulle condizioni termiche registrate durante il trasferimento e sulle eventuali ripercussioni cliniche documentate al centro ricevente.
2. Il contenitore e i controlli mancati
Il secondo fattore riguarda il dispositivo di trasporto. In ospedale erano disponibili tre box di ultima generazione, i Paragonix, dotati di sistemi di monitoraggio della temperatura. L’équipe che ha effettuato il prelievo ha però utilizzato un contenitore meno tecnologico e non ha eseguito la verifica finale prima della chiusura. Gli ispettori rilevano la mancata applicazione delle procedure previste, in particolare i controlli di integrità e funzionamento prima della partenza.
Le criticità comunicative e le conseguenze in sala operatoria
Il terzo nodo riguarda il rapporto tra le squadre coinvolte. Si registrano scambi di informazioni incompleti e possibili problemi linguistici con l’équipe di Innsbruck. Inoltre emergono discrepanze tra quanto dichiarato e quanto effettivamente verificato durante le operazioni. Questo gap comunicativo ha influito direttamente sul momento dell’impianto e sulla gestione intraoperatoria. Il rapporto ispettivo segnala la necessità di procedure di comunicazione e registrazione più stringenti e indica ulteriori verifiche tecniche sulle condizioni termiche documentate durante il trasferimento.
Il momento decisivo in sala
All’apertura del contenitore in sala operatoria il cuore era avvolto in blocchi di ghiaccio. Il cardiochirurgo presente ha riferito che il secchiello che conteneva l’organo risultava quasi impossibile da estrarre. Dopo venti minuti di tentativi si è constatato un danno evidente alla struttura dell’organo. Per assenza di alternative immediate si è deciso di procedere all’impianto, scelta che ha tuttavia compromesso la sopravvivenza del bambino. Il piccolo è deceduto il 21 febbraio all’ospedale Monaldi.
Accertamenti, indagini e prossimo passo giudiziario
La Procura di Napoli ha iscritto sette persone nel fascicolo relativo alla morte del bambino e ha disposto un incidente probatorio davanti al gip per il conferimento degli incarichi. Gli atti prevedono l’eventuale esecuzione dell’autopsia per consentire lo svolgimento dei funerali. Le indagini restano concentrate sul caso di Domenico e sugli eventi del 23 dicembre, pur non escludendo verifiche su precedenti interventi eseguiti nello stesso reparto. Il piccolo era deceduto il 21 febbraio all’ospedale Monaldi; le verifiche mirano a chiarire responsabilità procedurali e organizzative.
Implicazioni e riflessioni
L’inchiesta evidenzia come omissioni procedurali possano avere esiti gravi. Nello specifico sono sotto la lente la scelta del contenitore, la quantità e la natura del materiale refrigerante e le comunicazioni tra le equipe. Gli ispettori richiedono formazione specifica sull’uso dei dispositivi avanzati e protocolli più restrittivi per il controllo in uscita e in ingresso degli organi destinati a trapianto. Le verifiche tecniche e le consulenze medico-legali saranno decisive per stabilire eventuali responsabilità e modifiche operative.
Le verifiche tecniche e le consulenze medico-legali saranno decisive per stabilire eventuali responsabilità e modifiche operative. Il dolore della famiglia e la reazione dell’opinione pubblica spingono ora verso una revisione delle pratiche e verso una maggiore responsabilizzazione delle strutture. Tra le misure indicate figurano l’adozione sistematica di dispositivi monitorati, come Paragonix, e l’introduzione di procedure comunicative standardizzate tra centri di prelievo e centri riceventi. L’obiettivo dichiarato è ridurre il rischio di errori fatali e migliorare la tracciabilità dei trasferimenti. Restano attesi gli esiti degli accertamenti e degli atti giudiziari in corso, che potranno determinare cambiamenti operativi nelle strutture interessate.