Lucrezia Ciotti Il caso dell’embrione al San Raffaele ha sollevato interrogativi sulle procedure di sicurezza nella procreazione medicalmente assistita: un errore ha portato al trasferimento dell’embrione di una coppia alla paziente sbagliata, facendo scattare verifiche e la sospensione del laboratorio.
Lo scambio di embrioni durante il percorso di PMA al San Raffaele di Milano
Un errore durante una procedura di procreazione medicalmente assistita ha portato al trasferimento dell’embrione di una coppia nell’utero di un’altra paziente. L’episodio si è verificato il 23 luglio al Centro di PMA del San Raffaele di Milano, dove quel giorno due donne erano in attesa di sottoporsi al transfer. Secondo la ricostruzione contenuta nella relazione interna dell’ospedale, una “errata interpretazione della sequenza delle pazienti“avrebbe fatto sì che venisse preparata la seconda donna invece della prima.
Quando la paziente è entrata in sala, quindi, l’embrione predisposto apparteneva all’altra coppia. Le due biologhe incaricate del trasferimento non avrebbero rilevato la discordanza e la procedura è stata completata. Soltanto otto minuti più tardi il centro si è accorto dello scambio, quando ormai l’embrione era stato trasferito.
Il San Raffaele ha definito l’accaduto un “errore umano“, manifestando “profondo rammarico” e annunciando verifiche interne e interventi correttivi.
La donna che aveva ricevuto l’embrione destinato all’altra coppia è stata convocata il giorno successivo e ha scelto di sottoporsi a un’aspirazione endometriale, così da evitare il proseguimento di una gravidanza con un embrione biologicamente non suo. L’altra coppia, invece, ha effettuato successivamente il transfer dell’embrione corretto. Per sapere se quest’ultimo tentativo porterà a una gravidanza sarà necessario attendere circa 12 giorni.
Il sistema di sicurezza non era ancora operativo al San Raffaele di Milano
A destare ulteriori interrogativi è il fatto che il sistema elettronico di identificazione e tracciabilità degli embrioni, noto come witnessing, fosse stato approvato soltanto il 21 luglio, due giorni prima dell’incidente, ma non fosse ancora stato installato. Il centro utilizzava dunque ancora verifiche manuali, una procedura della quale gli stessi documenti interni avrebbero evidenziato alcune criticità. Dopo l’episodio, il Ministero della Salute e la Regione Lombardia, attraverso l’ATS Città Metropolitana di Milano, hanno disposto lo stop al laboratorio di embriologia per almeno 15 giorni, in attesa degli interventi necessari per superare le “non conformità riscontrate“.
Filomena Gallo, segretaria nazionale dell’Associazione Luca Coscioni, ha riconosciuto la necessità degli accertamenti, sottolineando però che “la sospensione del laboratorio, necessaria per le verifiche, non deve però trasformarsi in un danno per le altre persone già in trattamento“. Il San Raffaele ha inoltre ricordato che episodi di questo tipo sono considerati estremamente rari e vengono riportati in letteratura con una frequenza di circa uno ogni 10.000-12.000 cicli di PMA.
San Raffaele, un precedente aveva coinvolto altre dodici coppie
Il caso dello scambio di embrioni non sarebbe però il primo episodio problematico registrato nel centro. Come riportato da Repubblica, circa un anno prima, un’altra vicenda aveva interessato 12 coppie sottoposte a un percorso di procreazione assistita. Dopo il prelievo degli ovociti e la successiva fecondazione, gli embrioni sarebbero stati collocati nelle apposite piastre con il terreno di coltura, indispensabile per consentirne lo sviluppo. In quel caso, una “non conformità del terreno di coltura” avrebbe compromesso la progressione degli embrioni, rendendoli inutilizzabili. L’ipotesi indicata dai responsabili del laboratorio riguardava proprio il prodotto acquistato da fornitori esterni.
Le dodici coppie furono quindi richiamate per effettuare nuovi prelievi, mentre l’accaduto venne segnalato come evento avverso al Centro nazionale trapianti. Una delle donne coinvolte aveva raccontato al Tgr Lombardia: “Si è bruciata la macchina che conteneva nel congelatore gli ovuli, al terzo giorno si sono bruciati tutti, i miei e quelli delle altre 11 donne che quel giorno hanno fatto il prelievo“. Si tratta, dunque, di una situazione differente rispetto all’episodio di luglio, ma che riporta nuovamente l’attenzione sulle procedure di sicurezza del centro.
Il San Raffaele continua a parlare di errore umano per il caso più recente e sottolinea l’ampia attività svolta ogni anno: circa 1.200 prelievi ovocitari e oltre 1.500 transfer embrionali, tra cicli a fresco ed embrioni crioconservati.