Asl Toscana, nuovo protocollo per i vaccini covid dopo i due errori di sovradosaggio

La Asl Toscana Nord Ovest ha stilato un nuovo protocollo per i vaccini covid dopo i due errori di sovradosaggio degli ultimi giorni, errori che hanno costretto l’azienda a rivedere la procedura e a studiare due step di aggiustamento. La decisione è giunta dopo la chiusura delle due indagini interne della Regione e della stessa azienda su quei due incresciosi episodi. In quelle circostanze si erano verificati due errori di sovradosaggio di vaccino Pfizer con 4 dosi non diluite somministrate rispettivamente A Massa e Livorno. Vittime dell’imperizia terapeutica erano state due donne di 23 e 67 anni. 

Asl Toscana, nuovo protocollo per i vaccini covid dopo i due errori di sovradosaggio: cosa cambierà

Il nuovo protocollo operativo è stato modificato nello step di preparazione del vaccino e sarà configurato in due tempi precisi: si effettueranno prima diluizione e preparazione delle singole dosi, poi si procederà a somministrare. E la procedura sarà preceduta da una checklist. Cioè? Si procederà ad una verifica che sia presente tutto il materiale necessario, steso su un tavolo di lavoro con sei siringhe. E quelle siringhe verranno riempite singolarmente con una fiala di vaccino e diluente. Solo in un secondo momento verranno utilizzate per l’inoculazione dall’infermiere, il tutto sotto gli occhi “del medico che nella vicina postazione effettua il colloquio anamnestico ai vaccinandi”. 

Asl Toscana, nuovo protocollo per i vaccini covid dopo i due errori di sovradosaggio: verifiche a campione

Dal canto suo il Centro del rischio clinico regionale ha stabilito che gruppi di auditor si muovano nei vari centri vaccinali toscani selezionati a campione. Dovranno effettuare le verifiche di rispetto dei protocolli. E Roberto Monaco, che è stato incaricato di monitorare gli audit sugli errori a Massa e Livorno, spiega: “Dove vengono riscontrate criticità sarà dato un contributo per facilitare il percorso migliore, tranquillizzando i cittadini e gli operatori”. 

Asl Toscana, nuovo protocollo per i vaccini covid dopo i due errori di sovradosaggio. Bellandi replica a Pregliasco

Dal canto suo invece il responsabile della Sicurezza dei pazienti dell’Asl Toscana Nord Ovest Tommaso Bellandi si è detto “mortificato da quanto accaduto” ma non ci sta ad incassare le recenti critiche dopo il caso di Livorno da parte di Fabrizio Pregliasco che aveva accennato all’assenza di audit dopo gli incidenti: “Immediatamente dopo gli errori ci siamo attivati per organizzare audit clinici che coinvolgessero tutto il personale: sono operazioni che richiedono tempo, perché viene passato in revisione tutto il processo ma ora che siamo arrivati alla fine abbiamo ulteriormente migliorato il protocollo. E comunque anche prima avevamo un percorso di supervisione medico-infermieristico”. 

Asl Toscana, nuovo protocollo per i vaccini covid dopo i due errori di sovradosaggio. Tre verifiche precise

E ancora: “Nel nostro nuovo protocollo abbiamo fatto un’aggiunta che riteniamo importante e sostanziale perché permette la verifica di tre diversi operatori sanitari. La checklist al momento dell’avvio della seduta vaccinale prevede che l’infermiere verifichi l’integrità del flacone, la presenza di tutti i materiali necessari, la siringa, il suo ago, la dose e la diluizione”.